Ficha de Inscripción

Diplomado(s) o Curso(s) de interés :
Nacionalidad :  peruana extranjera
Apellido Paterno :
Apellido Materno :
Nombres :
E-mail Personal :
Fecha de Nacimiento : de de
Nivel Académico :
Dirección de domicilio :
Distrito :
Provincia :
Ciudad :
País :
Teléfono de domicilio :
Celular :
Centro Laboral :
Área :
Cargo :
Teléfono Centro Laboral :
Dirección Centro Laboral :
Áreas de Interés:
 Educación  Ciencias de la Salud - General
 Ciencias de la Salud - Medicina  Ciencias de la Salud - Nutrición
 Humanidades / Psicología  Liderazgo
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